Cosa abbiamo realmente appreso dall’APA CONGRESS 2011?

La partecipazione al convegno dell’American Psychiatric Association tenutosi a maggio del 2011, da parte del sottoscritto e di altri membri della SIPsi, impone una riflessione sul progresso della psichiatria attualmente in essere.

Il tema centrale è quello di un sempre maggior e necessario avvicinamento della psichiatria e della psicologia tra loro, sia a livello clinico che formativo. 

Quanto introdotto dal Prof. Fonti con la fondazione della nostra Società Scientifica, riguardo la necessità di integrazione tra le scienze psicologiche e psichiatriche, è oggetto emerso a chiare e forti note durante il Convegno Americano di Psichiatria.

A mio avviso, il mondo Scientifico Americano ha puntato i riflettori su una questione centrale circa lo stato attuale delle discipline in oggetto, sia in campo clinico che formativo: la volontà di condivisione dovrebbe stimolare nel lettore interrogativi, in luogo di risposte e soluzioni.

Quanto emerso riflette anche il cambiamento sociale e culturale che gli USA stanno affrontando negli ultimi anni, in seguito alle diverse politiche sociali e sanitarie promosse. Infatti, la necessità di ridurre i costi sociali, nonché quelli economici, riguardanti la tutela della Salute in generale, ha prodotto una trasformazione dei modelli assistenziali. 

Questi cambiamenti, a favore di una maggiore attenzione al benessere della comunità in generale, hanno portato a profonde trasformazioni nell’organizzazione sia della assistenza sanitaria che della formazione di chi si occupa, nel nostro caso, di Salute Mentale.

Spinti dalla “vittoria” del sistema categoriale (seppur effettuato su base sindromica), forti di imponenti fondi di ricerca statali e favoriti dalla partecipazione di aziende farmaceutiche, i lavori scientifici, in campo soprattutto psichiatrico negli ultimi dieci anni, si sono incentrati prevalentemente su una visione della malattia mentale piuttosto statica, al fine di confinare il più possibile sia le diagnosi che le terapie, arrivando a basare l’azione clinica, sia in termini psichiatrici che psicoterapeutici, prevalentemente su quanto evidence based.

Lo scopo è la risoluzione del problema di salute emergente nel qui e adesso, a seconda della tendenza più accreditata al momento, con scarsa attenzione a ciò che riguarda la storia clinica del singolo paziente (se non quella più prossima) e quasi nessuna attenzione a quella personale (anamnesi fisiologica, storia di vita, ambiente di crescita di vita). Ciò rappresenta un sempre maggiore ostacolo ad una migliore comprensione dei meccanismi patogenetici sottesi ai disturbi. 

Solo alcuni colleghi e/o l’NIMH (National Institute of Menthal Health) hanno tentato di integrare gli approcci biologici e psicologici: uno su tutti, ricordiamo il Prof. Robert Claude Cloninger (di cui si invita a leggere i lavori e il suo libro, tradotto anche in Italiano, “La scienza del Benessere”), che ha portato avanti una visione sull’integrazione tra l’approccio più propriamente biologista, e pertanto di matrice medica, e una visione dimensionale della malattia mentale, a sostegno di una concezione eziopatogenetica e psicopatologica complessa.

Quindi, se da un lato la pragmaticità statunitense, supportata dalla scelta di sistemi categoriali, ha facilitato alcuni aspetti della diagnosi e della terapia, dall’altro la limitazione di una visione maggiormente dimensionale della salute mentale (e non solo della malattia mentale) e con essa una sempre maggiore settorializzazione sia della formazione che della pratica clinica (lo psichiatra “medio” americano, apparentemente utilizza molto poco lo strumento psicopatologico!), hanno creato falle nei trattamenti, a discapito di quelle forme di malattia mentale “non pure” che vengono lasciate alla mercé del tempo o alla capacità del clinico. 

Dunque, a mio sommesso avviso, la minore disponibilità economica, l’elevato costo delle cure (in particolare quelle farmacologiche), la sempre maggiore rigidità delle compagnie assicurative riguardo le polizze di malattia, hanno imposto, negli USA, la ricerca di un nuovo equilibrio nel sistema sanitario. Proprio su questo punto verte il cambiamento in atto nella cultura della cura della Salute Mentale statunitense.

Infatti, lo sforzo di rivisitazione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali nella sua V edizione vuole essere una spinta verso la trasformazione di una serie di elementi nosografici volti a:

recuperare, innanzi tutto, la tradizione “europea” di approccio alla malattia mentale;

riavvicinarsi a modelli di natura psicologica/psicopatologica oltre che psichiatrica; 

favorire una visione dimensionale della malattia mentale. 

In ciò, quindi, il tentativo di recuperare una visione psicopatologica di fondo in luogo di asettiche categorie che, incentrate nel qui e ora della patologia, non consentono un’analisi dinamica della malattia mentale. Tale cambiamento consentirebbe una cura più appropriata dei pazienti garantendo, tra le altre cose, maggiori possibilità di accesso alle cure (e al risarcimento) alla maggior parte dei cittadini americani. 

Da quanto riferito da diversi colleghi statunitensi, la problematica centrale riguarderebbe (traducendo letteralmente quanto da questi detto) la scarsa conoscenza di diversi aspetti della dimensionalità delle malattie stesse, in particolare degli aspetti psicopatologici più profondi; lo psichiatra americano tenderebbe a soffermarsi sulla clinica dell’immediato, dimostrando ottima conoscenza degli eventi in corso e capacità di riconoscere e trattare gli stessi secondo algoritmi ben classificati e conosciuti (le linee guida) e, qualora intenzionato a far procedere il paziente in una psicoterapia, a scegliere preferibilmente tecniche molto pragmatiche. 

Tutto ciò quale possibile riflesso avrebbe sulla Nostra realtà clinica? Il mio pensiero si volge prevalentemente in due direzioni. 

La prima riguarda il cambiamento della nostra politica sociale sanitaria, che volge, contrariamente agli USA, verso una forte riduzione dei LEA (Livelli Elementari di Assistenza), con l’inevitabile coinvolgimento di tutti i colleghi dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale  (compreso il sottoscritto): numericamente sempre più ridotti,  ci si trova a fronteggiare carichi di lavoro sempre crescenti con la necessità di tentare di attuare interventi terapeutici molto complessi, ma anche pragmatici, con difficoltà sempre crescenti nel procurare “risorse” atte a far sì che gli stessi interventi programmati si realizzino. 

La seconda direzione riguarda, invece, la formazione: sia quella degli specializzandi in psichiatria, portati sempre più ad una eccessiva “biologizzazione” della materia, sia quella degli specializzandi in psicoterapia, che si sentono sempre più spinti ad apprendere tecniche psicologiche incentrate sulla risoluzione del sintomo. 

La criticità che mi permetto di rilevare riguarda, essenzialmente, in entrambe le categorie, la sempre minore importanza dedicata alla psicopatologia scritta dai grandi maestri, sia psichiatri che psicologi e/o psicoterapeuti.

Quindi, ciò che si rischia è che lo psichiatra in formazione (ad esempio) sappia diagnosticare un disturbo bipolare o una schizofrenia categorialmente e sia anche capace di scegliere la terapia farmacologica più adatta; ma percependo, fatto ciò, di aver terminato il proprio compito, rischierebbe di avviare il paziente alla cronicizzazione, non comprendendo a fondo l’essenza della malattia stessa nonché le capacità di neuro-adattamento dell’individuo all’ambiente e, ovviamente, ai farmaci stessi.

Dall’altro lato, lo stesso può accadere allo psicoterapeuta in formazione o inesperto al quale viene insegnato un metodo manualizzato di trattamento di un determinato disturbo, il quale rischia di confondere una struttura di personalità o un temperamento con una malattia mentale, disconoscendo al contrario la presenza di una forma clinica, magari anche grave, mettendo in atto così un ottimo intervento ma in una situazione sbagliata (“dottore l’intervento è riuscito perfettamente, ma il paziente è deceduto”). 

Il comune denominatore di tutto ciò sembra essere proprio la necessità di una integrazione, innanzi tutto nella formazione di base. Partendo da un costrutto comune, che è la conoscenza della psicopatologia da un versante storico e nosografico, è necessaria anche la conoscenza della neuroscienza: il fine è costruire un sistema realmente “binario” basato sia sulla concretezza categoriale che sulla profondità della dimensionalità della mente umana, sia fisiologica (psicologica) che patologica stessa. 

È in questa luce che l’invito presentato dal Presidente Prof. Fonti a partecipare al I Congresso Nazionale della SIPsi appare ancora più centrale, al fine di avviare un tavolo di discussione comune realmente efficace, che porti la nostra disciplina ad uscire da dimensioni ancora troppo “sciamaniche”, per entrare a pieno titolo nella integrazione chiamata neuroscienza.

Dott. Aristotele Hadjichristos