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Psicoterapia paranoia

Cenni sulla Psicoterapia della "paranoia"

Cenni sulla Psicoterapia della "paranoia" - I.N.P.P.C.
Terapia Cognitiva della Paranoia
 
L'approccio cognitivo alla paranoia differisce dagli approcci tradizionali ed è importante capire i concetti e le differenze teoriche prima di poter valutare la terapia.
 
Le teorie cognitive inerenti alla paranoia sono circuite attraverso la coscienza del concetto di sé, sulla minaccia del sé e sulla difesa del sé. La maggior parte della gente ha la tendenza ha incolpare gli altri delle proprie mancanze e a prendersi i meriti dei propri successi; questo metodo più o meno conscio viene detto “distorsione autotutelante” e serve a sentirsi arrabbiati o indignati al posto che inadeguati e inutili. Zigler e Glick stipularono una teoria sull'emersione e la persistenza della paranoia. Questa teoria si basa sul collegamento tra paranoia e depressione, dove la paranoia possa risultare come una difesa dalla bassa autostima e che certe forme di schizofrenia paranoide possano essere difese contro la depressione. Ci sono tuttavia tre problemi con questa teoria: 1) la depressione e la bassa autostima non sono la stessa cosa e se la paranoia è una difesa contro la bassa autostima non è detto che difenda anche dalla depressione. 2) anche se la paranoia dovesse essere una difesa verso la depressione e/o la bassa autostima non spiega comunque perchè dovrebbe emergere questa particolare difesa. 3) l'ipotesi che la paranoia persista in quanto difesa dalla depressione è stata confutata. Le persone affette da paranoia delirante sono tipicamente depresse, inoltre, persone con deliri paranoidi secondari sono più gravemente depressi di coloro che hanno deliri secondari non paranoidi; ancora, l'indebolimento dei deliri paranoidi non determina un aumento della depressione ma al contrario spesso viene associato ad una diminuzione della depressione.
Esistono prove che la paranoia persista in quanto difesa contro una bassa autostima piuttosto che contro una depressione.
 
Per valutare il concetto di sé nei pazienti, Bentell e collaboratori, hanno utilizzato metodi indiretti e particolari con i quali hanno rilevato che le persone affette da paranoia rispondono allo stesso modo di quelle affette da depressione e cioè attribuiscono internamente i fallimenti avvalorando l'ipotesi che la paranoia sia una difesa contro la bassa autostima.
Nel modello di Bentall, il motivo di un'eccessiva distorsione autotutelante è costituita dal tentativo di limitare la differenza tra il sé ideale da quello effettivo. L'origine di questa difesa, secondo Bentell, è da locarsi nella prima infanzia. Detto ciò, la teoria cognitiva sostiene che un'emozione estrema e inabilitante è associata a diverse valutazioni negative e in particolare a quelle personali negative; esse possono essere rivolte al giudizio altri-sè, sè-sè, sè-altri e sono definiti come stabili, globali e totali condanne della persona. Le credenze valutative possono essere correlate a una delle motivazioni centrali che sono più precisamente l'autonomia e la dipendenza. Le credenze valutative di base sono quelle di non essere amabile, debole, inutile , cattivo, fallito e inferiore. Derivante da questa prospettiva cognitiva risulta che i soggetti percepiscono le valutazioni interpersonali negative e le considerano ingiuste, una persecuzione, rifiutano ogni tipo di critica e condannano il persecutore.
In obiezione parziale al metodo di Bentall, Chadwich e Trower hanno messo alla prova la riformulazione della teoria cognitiva della paranoia. Utilizzando la scala delle credenze valutative, hanno confrontato un gruppo di persone paranoiche e uno di persone depresse sulle loro risposte e su una lista di affermazione che valutano i tre tipi di giudizi personali negativi: altri-sè, sè-sè, sè-altri. Tutti e tre le previsioni derivate dal modello vennero confermate; i gruppi depressi e i paranoidi percepivano un livello simile di valutazioni negative del tipo altri-sè (minaccia); i gruppi depressi riportavano maggiori valutazioni negative del tipo sè-sè (concordano con le valutazioni negative degli altri); i gruppi paranoidi riportavano più valutazioni negative nel tipo sè-altri (condannano gli altri).
 
Fin'ora abbiamo fatto riferimento alla paranoia più generica, ora vogliamo suddividere questa genericità in due parti: la paranoia “povero me” (paranoia persecutoria) dove i soggetti tendono a biasimare gli altri, vederli come figure cattive e si sentono vittime. Il secondo tipo di paranoia è quello “me cattivo” (paranoia di punizione) dove il soggetto si autobiasima, tende a giudicarsi cattivo e giustifica il fatto che gli altri lo puniscono.
 
La presenza di questi due tipi di paranoia viene confermata dallo studio di Chadwich e Trower perchè anche se le ipotesi trattate vengono tutte confermate, ci sono stati pochi casi di persone paranoiche che risposero molto similmente a quelle depresse; cioè avevano una bassa autostima di sé ma non condannavano gli atri. Quindi c'è una minoranza di paranoidi che non corrisponde al modello di Glick e Zigler.
Per distinguere concettualmente i due tipi di paranoia, Wessler e Wessler effettuano una distinzione tra il disagio, che deriva dalla pretesa di ottenere ciò che l'individuo vuole e merita, e il disturbo dell'Io che deriva dall'atteggiamento che ci si sente degni solo se si ha successo e si viene approvati.
 
Nella cura della paranoia il compito fondamentale del terapeuta è quello di stabilire una relazione con il paziente, isolare le inferenze deliranti e le credenze valutative su di sé e sugli altri. Bisogna poi che il terapeuta visiti il paziente per stabilire il grado di disturbo e, soprattutto, se il delirio paranoide è presente. Per stabilire ciò, il terapeuta, dovrà cercare delle caratteristiche un po' fantasiose della paranoia: complotti, cospirazioni, ulteriori indizi paranoidi sono quelli in cui il paziente è convinto che ci sia un'alta probabilità di essere attaccato e ucciso e soprattutto “come” verrà ucciso o attaccato.
 
Per difendersi dall'essere ignorati o dal sentirsi insignificanti, si è studiato che il paziente si inoltra in una paranoia di persecuzione. In realtà il persecutore conduce la propria vita come se il paziente non esistesse o comunque come se fosse poco significante, ma il paziente vede ogni cosa che il persecutore fa, ogni suo movimento, azione o gesto come se lo facesse per arrecare danno a lui diventando così il punto centrale della vita del persecutore. In questi casi il terapeuta deve fare in modo che il paziente riesca a vedere oltre al delirio e di prendere in considerazione tutte le costanti vulnerabilità che emergono. L'obiettivo viene raggiunto con la concatenazione di pensieri e dialoghi socratici e soprattutto concentrandosi sulle valutazioni negative personali. È importante sapere che è molto difficile e impegnativo instaurare una relazione con un soggetto con paranoia persecutoria a causa della presenza incisiva di rabbia e per una mancata consapevolezza di autovalutazione negativa.
 
Nel caso di paranoia di punizione, il compito del terapeuta è quello di arrivare ad una valutazione usuale dell'ABC e di proseguire la terapia per stabilire il giudizio negativo di sé che, a differenza del paranoide “povero me”, è ben conscio. La paranoia punitiva viene affrontata dal terapeuta con una concatenazione di pensieri in tre fasi:
1)           Assumendo che il delirio paranoide sia vero
2)           Chiarendo la natura della valutazione altri-sè
3)           Chiarendo la valutazione negativa di sè
 
Intervento nel caso della paranoia del tipo “povero me” e del tipo “me cattivo”
 
Le fasi generali dell'intervento nel caso della paranoia di persecuzione sono le seguenti:
1.           Discutere e mettere alla prova il delirio di persecuzione, considerandolo come una reazione a determinare esperienze e come tentativo di dargli senso.
2.           Collegare il delirio alle valutazione altri-sè: cioè esprimere l'idea che il cliente percepisce un giudizio minaccioso implicito nel comportamento degli altri, e risponde aggressivamente a questo come anche alla persecuzione che ha dedotto.
3.           Portare alla consapevolezza del cliente che il giudizio difensivo negativo nei confronti degli altri è una difesa contro una possibile valutazione del tipo sè-sè.
4.           Discutere e mettere alla prova la valutazione sè-sè.
 
La relazione terapeutica
 
Le persone affette da paranoia di punizione nel complesso rispondono meglio alla terapia cognitiva a parte qualche eccezione. La differenza nei risultati è dovuta solitamente da due caratteristiche: la prima è che questi clienti hanno una forte credenza autovalutazionale negativa, sono sempre ansiosi, evitano i contatti diretti e risultano spesso depressi. Questo comportamento impone al terapeuta di accentuare l'approccio cognitivo usuale per ridurre il disagio individuale e il disturbo. La seconda caratteristica è che con la confessione delle proprie cattive azioni, l'individuo espone la propria cattiveria al terapeuta rischiando di essere condannato e rifiutato e cioè il paziente si espone alla sua più grande paura che in se si rivela come un ottimo esercizio anti vergogna. Cominciando in questo modo il terapeuta già si pone agli occhi del paziente come colui che non lo abbandona non lo rifiuta e non lo attacca, guadagnando così una fiducia necessaria alla relazione terapeuta/cliente.
 
Al contrario, nel caso della paranoia persecutoria è più difficile per il terapeuta dimostrare la sua preoccupazione per il cliente perchè esso sarà portato a chiedere comprensione e si aspetterà quasi certamente di non trovarne o di essere incompreso. In oltre il transfert è ricco di idee paranoidi come l'interpretazione dei gesti del terapeuta in relazione alle confessioni delle colpe o delle cattiverie.
 
Un aspetto interessante dei due tipi di paranoia è che il terapeuta si troverà davanti a due differenti paradossi: nel caso della paranoia “cattivo me” il cliente da una parte dice che gli altri possono leggergli nel pensiero e che sono già a conoscenza della sua cattiveria ma la sua paura più grande è proprio che gli altri lo puniscano perchè venuti a sapere della sua cattiveria. Le persone affette da paranoia di persecuzione invece, affermano di essere veramente perseguitate e sostengono di aver bisogno di poliziotti o un avvocato, ma poi vanno dallo psicoterapeuta e non saltano mai un appuntamento. Gli studiosi mettono in evidenza questi paradossi e ipotizzano che forse una parte della persona riconosce una vulnerabilità della propria psicologia che si tenta di proteggere.
 
La paranoia e il sé
 
Gli individui che hanno una forte distorsione autotutelante dovrebbero mostrare una tendenza a valutare negativamente gli altri piuttosto che se stessi, ma in realtà succede proprio l'opposto.
Il pensiero del sé nella paranoia è ritenuto fondamentale perchè la paranoia risulta essere una difesa del sé.
 
Che cos'è il sé?
 
Secondo gli studi non esisterebbe una “cosa” chiamata sé, ma piuttosto il sé è in continuo sviluppo e che venga costruito in ogni momento lasciando così la teoria che sia ben saldo e strutturato.
Le condizioni per la continua costruzione del sé sono prevalentemente tre:
1)           il sé oggettivo che è un prodotto, è ciò che viene costruito, è il sé comportamentale, quello familiare, quello della vita quotidiana che viene osservato.
2)           Il sé soggettivo è il sé come agente, quello che sceglie le azioni, quello che costituisce il sé oggettivo, controlla i comportamenti e i feedback provenienti dagli altri.
3)           L'altro è semplicemente l'altra persona con i rispettivi aspetti soggettivo e oggettivo. La funzione principale dell'altro è quella di osservatore in quanto può dare un giudizio obiettivo trasformando la presentazione del sé in sé oggettivo.
 
 
 
 
 
La costruzione del sé
 
La costruzione di un sé è riconosciuto come interesse fondamentale e bisogno umano. La spiegazione di come si costruisce il sé, viene raccolto nel pensiero di Goffman il quale sosteneva che il sé si costruisce attraverso una performance di presentazione al pubblico; il processo di costruzione comincia quando si ha concezione di come ci si voglia presentare agli altri. L'autopresentazione secondo molte teorie è l'immagine fittizia o reale che si vuol presentare agli altri , che si recita come una commedia o un dramma. Un'altra fase della costruzione si ha quando si cerca di valutare l'opinione che gli altri si sono fatti della proprio sé (dell'immagine che ci siamo creati), la valutazione di altri-sè. Una terza fase si può verificare o con una valutazione del sé da parte dell'attore che interpreta la parte del sé, o la valutazione dell'altro da parte del sé.
 
 
Minaccia del sé
 
Le maggiori forme di minaccia per il sé risultano essere il sé insicuro e il sé alienato:
il sé insicuro è reduce da una costruzione di un sé oggettivo in assenza di un “altro”; questo altro ha il compito di riflettere ed oggettivare sulle scelte e sui comportamenti del sé oggettivo. In mancanza di questo altro il sé si trova senza una difesa naturale ricevendo una sensazione di abbandono e disagio che lo allontana e distacca da ciò che è il mondo reale.
 
Il sé alienato, al contrario, si manifesta quando “l'altro” rimane troppo presente ed incombe sul sé oggettivo opprimendolo. Io costruisco la presentazione del mio sé per l'altro, e questo altro deve riconoscere il mio sé così come io l'ho costruito. Ma se il mio sé viene controllato dall'altro, allora non rimane più mio ma diviene un sé alienato.